Información para Profesionales

Retinopatía Hipertensiva.

Dr. Ramiro Azpelicueta

La retinopatía hipertensiva es una enfermedad que encontramos en un 7  a  11 % de los pacientes con hipertensión arterial sistémica, está patología lleva a alteraciones oculares a nivel  de  la  retina,  coroides, y  nervio óptico diferentes entre sí  debido a las diferencias anatómicas y fisiológicas de estos sistemas y a la respuesta de los mismos  a  la  hipertensión arterial sistémica.

Tanto en etapas agudas y/o crónicas de aumentos de presión arterial encontramos signos distintivos que los diferencian  de acuerdo a la  rápidez de la instauración, al grado de hipertensión arterial y al estado previo de los vasos retinales.

Diferentes Clasificaciones de la retinopatía hipertensiva hallamos en la literatura que se basan  en niveles de  presión, el grado de supervivencia,  signos del  fondo de ojos, entre otros.

Aunque se entiende por retinopatía hipertensiva a las alteraciones del fondo de ojo halladas en pacientes que presenten esta enfermedad sistémica, la afección ocular incluye otras formas de presentación independientes a la retinopatía hipertensiva como lo son la Coroideopatía Hipertensiva y la Neuropatía Optica Hipertensiva.

La Retinopatía Hipertensiva (RH) esta asociada con hipertensión arterial sistémica, esta última es un padecimiento crónico de etiología variada que se caracteriza por el aumento sostenido de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas.

En el 90% la hipertensión arterial es de causa es desconocida, por lo cual se le ha denominado hipertensión arterial esencial, esta tiene  una fuerte influencia hereditaria, con incremento del tono basal del músculo liso, sensibilidad aumentada a la sal, bajos niveles de calcio en sangre, resistencia a la insulina con hiperinsulinemia. En un 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras tensionales y a esta forma de hipertensión se le denomina hipertensión arterial secundaria.

Es uno de los factores de riesgos más importantes de mortalidad en especial en países industrializados.

La manifestación ocular de la retinopatía dependerá de varios condicionantes:

• Gravedad de la hipertensión.
• Duración de la hipertensión.
• Rapidez de la instauración.
• Estado previo del árbol vascular.

Retinopatía Hipertensiva: (15%)

Cuando la arteria central de la retina atraviesa la lámina cribosa, pierde la lámina elástica interna y la capa muscular madia se hace incompleta, transformándosen este nivel en grandes arteriolas.

En respuesta a la hipertensión la vasculatura retinal se protege con  mecanismos metabólicos y miogénicos. Cuando la presión aumenta hay constricción arteriolar focal y generalizada por autorregulación, para mantener el flujo sanguíneo constante. Este sistema arteriolar carece de inervación autónoma.

En estadios crónicos  de HTA puede haber adelgazamiento generalizado vascular con espasmos localizados en las paredes vasculares.

Si persiste la constricción focal de las arteriolas pueden desencadenar en edema de la pared y/o fibrosis posterior de la misma. El compromiso arteriolar compromete las venas retinales ya que comparten la capa adventicia con las arteriolas, estos cruces arteriovenosos se dan ya que en más de un 70% la  arteriola pasa por arriba de la vénula, en casos contrarios estos signos no se observan.

Coroideopatía Hipertensiva:

Puede estar presente en los Grados III-IV de la retinopatía Hipertensiva.

Esta patología vascular se ve más frecuentemente en jóvenes sin esclerosis vascular.

La circulación coriocapilar es controlada en un primer momento por el sistema nervioso simpático, que en respuesta a la hipertensión lleva inicialmente a la vasoconstricción pero al persistir la TA elevada  llevara a daños endoteliales y en la capa de músculo de los vasos.

Puede afectarse más severamente que la retinopatía hipertensiva ya que en la circulación  coroidea el corto trayecto, la escases de ramas, y el aporte sanguíneo en ángulos rectos de la coriocapilar transmiten cambios de presión más directamente que la  vascularización retinal

Edema Hipertensivo del Disco Optico

Factor distintivo observado en la Hipertensión Maligna Grado IV. La Neuropatía Optica Hipertensiva ocurre secundariamente a la vasoconstricción de las arterias ciliares posteriores por factores vasoconstrictores. La isquemia lleva al estásis del flujo axoplásmico esto es una forma de neuropatía óptica isquémica anterior, clínicamente se observa edema del DO.

Los causales de este cuadro son controversiales

El Tratamiento de la presión arterial con control de la misma detiene la progresión de esta enfermedad y acelera recuperación en algunos casos.

Las diferentes alternativas terapéuticas varían de acuerdo a cada individuo, desde cambios en el estilo de vida, tratamientos farmacológicos sólo o combinando drogas.

Conclusión:

El exámen del fondo de ojos es muy importante en todo paciente en el que se sospecha patología hipertensiva, pero debemos saber que el diagnóstico de la misma se basa en los resultados de la TA por esfingonometría, ya que las características halladas en el fondo de ojo pueden ser muy variadas y corresponder a otras patologías asociadas con repercusiones parecidas en el fondo de ojos.

A pesar de los adelantos en la terapéutica de la HTA, según el estudio realizado NHANES III que evalúo adultos con hipertensión de  18-74 años, se concluyó que sólo un 68.4% estaban enterados de su enfermedad y que menos del 60% (53,6%) de la población con hipertensión recibe tratamiento y menos del 30% (27,4%) tienen su  presión controlada

De aquí la importancia como oftalmólogos de tratar de buscar y constatar lesiones precoces en el exámen oftalmológico que permitan establecer sospechas diagnósticas tempranas de esta enfermedad ya que por ejemplo ciertos signos oculares están relacionados a aumento de riesgo cardiovascular y de ACV independientes de otros factores para los mismos.

Referencias:

(1)     Hayreh SS. Duke-elder lecture. Systemic arterial blood pressure and the eye. Eye 1996; 10 (Pt 1) 0:5-28.

(2)     Dodson PM, Lip GYH, Eames SM, Gibson JM and Beevers DG. Hypertensive retinopathy: a review of existing classification systems and a suggestion for a simplified grading system. Journal of Human Hypertension 1996; 10: 93-98.

(3)     Williams GH. Hypertensive vascular disease. In. Iselbacher KJ, et al. eds. Harrison¨s textbook of internal medicine. New York: Mc Graw-Hill;1994:1116-31.

(4)     Julius S: Current trends in the treatment of hypertension: a mixed picture. Am Jhypertens 1997, 10:300-305.

(5)     Gunn RM. Ophthalmoscopic evidence of (1) arterial changes associated with chronic renal diseases and (2) of increased arterial tension. Trans Ophthalmol Soc U K 1892;12:124-125.

Actualización en Inflamación e Infecciones Oculares 2010.

Martes 5 de Octubre. Sheraton Hotel. Salon Catalinas

Director: Dr Ricardo Brunzini Coordinadora:Dra Elvira Senlle.

Disertantes: (Por orden de disertación)

• Dra Cecilia Marini
• Dr. Alejandro Aguilar
• Dr. Fernando Pellegrino
• Dra Amalia Ascarza
• Dra. Viviana Corvino
• Dr. Ricardo Wainsztein
• Dr. Carlos Ortega
• Dr.  Jorge Tosi
• Dr. Leonardo D´Alessandro
• Dra Norma Apestey
• Dr. Cristobal Couto

Se adjunta programa.

Información para Pacientes

CEGUERA Y DIABETES:

Dr. Ezequiel Rosendi , Dra. Cecilia Marini

La DIABETES es una enfermedad metabólica compleja, ocasionada por un déficit en la produccion de insulina (diabetes tipoI) o por un trastorno en la captación de glucosa por las células (diabetes tipoII).  En ambos casos se produce una alteracion en la utilizacion de glucosa (principal recurso energético) por las células del cuerpo, y aumentando la concentración de glucosa en sangre (hiperglucemia).

Con la introducción de la Insulina para tratar la diabetes, se han salvado muchas vidas y ha mejorado la esperanza de vida de estos pacientes, pero han aumentado algunas complicaciones de esta enfermedad, especialmente las que requieren muchos años para desarrollarse, como la retinopatia diabetica ( la retina es el tejido donde  la luz se transforma en un estimulo que el cerebro puede reconocer como imagen).

La retinopatia diabética es una microangiopatía. Es decir , se lesionan los pequeños vasos que le dan nutrientes a la retina. Esto sumado a que la retina tiene un gran consumo energético (dijimos que las células no contaban con su mejor combustible que es la glucosa), provocan un deterioro progresivo de la retina que puede terminar en la ceguera.

Las complicaciones de la Retinopatia Diabética pueden prevenirse en gran parte, pero desgraciadamente muchos diabeticos no son evaluados y tratados de forma apropiada.

La diabetes es la principal causa de ceguera en los paises industrializados. Se  estima que cerca del 50% de los diabéticos no sabe que padece la enfermedad. Más del 75% de los diabéticos que han padecido la enfermedad por más de 15 años tienen alguna forma de retinopatía diabética.

Afortunadamente existen tratamientos efectivos basados en evidencia que reducen de una manera significativa los riesgos de ceguera y disminución de la visión. Para ello es fundamental diagnosticar y tratar la retinopatia antes que se produzca la perdida visual. Estudios clínicos muestran que el tratamiento apropiado reduce el riesgo de pérdida visual  en más de un 90%.

Actualmente se está desarrollando en el hospital un Programa de Diabetes, donde  pacientes de difícil control de la enfermedad son evaluados de manera multidisciplinaria durante una jornada, dentro de ella nosotros realizamos el fondo de ojo (el examen de retina). Si el paciente presenta alguna alteración, directamente pasa al servicio para realizar estudios de mayor complejidad (retinografía color, angiografía digital, ecografía) y determinar el correcto tratamiento.

Información para profesionales

CONJUNTIVITIS EN NEONATOS

Dra. Alejandra Iurescia Oftalmopediatría

La Incidencia de las conjuntivitis en neonatos,  varía de acuerdo al nivel socio-económico entre un  2-12 %. Es importante el diagnostico precoz y el tratamiento adecuado ya que  pueden evolucionar con graves consecuencias visuales (Pseudomoma spp. ó gonococo) o asociarse a compromiso sistémico como neumonitis o meningitis. (Clamidia  spp ó Haemophilus spp.).

Existen Tres Factores Principales que favorecen la aparición de las conjuntivitis en el neonato:

1. Infección no tratada en el tracto genital materno.
2. Trauma obstétrico.
3. Exposición prolongada a microorganismos en ruptura prematura de membranas. No obstante hay microorganismos que atraviesan las membranas trasplacentarias intactas.

• Las conjuntivitis en neonatos se manifiestan en el trascurso del primer mes de vida con ojo rojo, secreción conjuntival  e inflamación palpebral,  siendo la causa mas frecuente  la CONJUNTIVITIS QUÍMICAS. Ocurren en las primeras 48  horas del nacimiento. Se produce por instilar nitrato de plata al 2 % como profilaxis (Método de Credé), generando  el 90 % de los casos de conjuntivitis. En la actualidad se utiliza iodopovidona al 5%, la cual también puede producir una conjuntivitis química. Se manifiesta como  edema palpebral bilateral leve, inyección conjuntival y secreción acuosa

• Las CONJUNTIVITIS GONOCÓCCICA son infrecuentes debido a las medidas profilácticas antes descriptas. Ante la presencia de abundante secreción mucopurulenta, intensa quemosis, edema bipalpebral,  entre las 48 a 72 horas del nacimiento debemos sospechar ésta  etiología debido a la gravedad del cuadro y sus consecuencias.  La transmisión se produce al atravesar el feto el canal del parto y es mas frecuente en la ruptura prematura de membrana. La terapéutica es sistémica con ceftriaxona intra muscular a 50 mg/kg en una sola dosis, o en su defecto Penicilina G.100 000 unidades/kg/corporal/día, dividido en 2 dosis durante 7 días

• La CONJUNTIVITIS BACTERIANA NO GONOCÓCCICA tiene manifestación más tardía,suelen estar producidas por Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Haemophilus influenzae.  Esta etiología generalmente se adquiere en el ambiente en el que se encuentra el neonato. Se trata con antibiótico local de amplio espectro (eritromicina cada 6 horas.).
• La CONJUNTIVITIS POR CLAMIDIAS es la forma más frecuente de conjuntivitis neonatal en los países desarrollados, Se inicia generalmente entre el 5to° y el 12mo.° día tras el parto.Se presenta como una conjuntivitis leve con intenso edema y tumefacción palpebral bilateral. Con frecuencia aparecen seudomembranas en la conjuntiva tarsal. La importancia de diagnosticar ésta conjuntivitis radica en que puede acompañarse de una neumonitis de muy mal pronóstico. El tratamiento se realiza con eritromicina local cada 6 horas y sistémica a una dosis de 30-50 mg/kg/día, fraccionadas cada 6 horas durante 2 semanas. Es necesario tratar a los padres con tetraciclina, doxiciclina o eritromicina oral durante 7 días.

• La CONJUNTIVITIS HERPÉTICA también se transmite a través del canal del parto. Comienza en la 1 -2  semanas tras el nacimiento. Producida por el virus herpes simple (VHS) tipo-2, suele presentarse como una exudación serosa con inyección conjuntival y queratitis geográfica, acompañada de vesículas palpebrales en la mayoría de los casos. No son frecuentes las dendritas corneales, pero si son frecuentes  las microdendritas conjuntivales. El tratamiento se raliza con un antivírico tópico 5 veces al día durante una semana y aciclovir sistémico para prevenir la afectación sistémica.

Información para  Pacientes

Qué son las Catartas?

El cristalino funciona como una lente de una cámara fotográfica ya enfoca los rayos de luz en la retina (el tejido sensible a la luz en la parte posterior del ojo) y esta transmite los impulsos visuales al cerebro donde se registra una imagen. Esto nos permite ver las cosas claramente.

El cristalino es una estructura transparente, en forma de disco, localizada detrás de la pupila y el iris.

Cuando el cristalino se vuelve opaco, la visión se hace borrosa y esta opacidad puede ser  tan importante como para impedir que la luz y las imágenes alcancen la retina.

La opacidad del cristalino se denomina CATARATA.

Las cataratas son frecuentes, en especial en personas de edad avanzada. Como parte del proceso normal de envejecimiento, gradualmente el cristalino se opacifica.

Con un simple examen ocular, un oftalmólogo (un especialista en el sistema ocular, oculista) puede detectar una catarata.

Factores de riesgo:

• Edad.
• Tabaquismo.
• Diabetes.
• Exposición al sol.
• Consumo de alcohol.
• Lesión ocular previa.
• Prematuridad.
• Tratamiento con corticoides prolongados.

Síntomas:

• Las cataratas no son dolorosas ni provocan irritación, enrojecimiento o secreciones oculares.
• Visión borrosa o dificultades de visión.
• Dificultades para ver de noche.
• Necesidad de luz más intensa para leer.
• Visión de halos o luces alrededor de los objetos.
• Sensibilidad al deslumbramiento (encandilamiento).
• Cambios rápidos en las prescripciones (recetas) de las correcciones de los anteojos.

Cuando las cataratas originan problemas de visión que afectan a las actividades de la vida diaria, es necesario extraerlas. La tasa de eficacia de esta intervención es aproximadamente del 98%.

Contamos con diversos tipos de cirugía para las cataratas, pero en todas se extrae el cristalino opaco y se reemplaza el cristalino por otro artificial, transparente, que se implanta dentro del ojo (Lente Intraocular) o en otros pacientes necesitan lentes de contacto o gafas especiales después de la intervención.

La recuperación de esta operación suele ser simple, aunque el oftalmólogo le prohibirá levantar objetos pesados o agacharse doblando la cintura y otros cuidados.

Concurra a la consulta, realice controles ante algún síntoma y su medico lo asesorara acerca de los beneficios y riesgos de la cirugía de cataratas en su caso particular.

CIRUGÍA

¿Qué son las cataratas?

Se denomina catarata a la opacificación o enturbamiento de alguna zona del cristalino. Cuando la zona opaca se sitúa en el centro del cristalino impide el paso de la luz y por tanto disminuye la visión. Es la causa del 47% de los casos de ceguera en el mundo.  Según la OMP, el 4%  de la población general presenta cataratas con indicación quirurgica.

El cristalino es una estructura transparente del ojo que actúa como lente  y permite adaptar el ojo para ver. Está formado por fibras envueltas en una  cápsula.

¿Por qué se producen?

La causa más frecuente de las cataratas es la edad, por el envejecimiento del cristalino, y la denominada catarata senil es la más frecuente. También se pueden producir tras accidentes o golpes  oculares, por excesiva exposición a rayos ultravioleta o por infecciones intraoculares. Existen algunas enfermedades o tratamientos que favorecen su aparición, como es la diabetes, la rubéola congénita o algunas enfermedades del tejido conjuntivo poco frecuentes, o tratamientos con corticoides o fenotiazinas entre otros. El consumo de tabaco contribuye a la formación de las cataratas.

¿Qué síntomas producen?

En el adulto el síntoma más típico es la disminución progresiva (nunca brusca) e indolora de la agudeza visual.  Además se ve borroso, con pérdida del contraste de luz (los colores se ven sin intensidad ni brillo). Otros síntomas son el deslumbramiento nocturno o diurno por las luces, que se ven con una aureola brillante, y que impiden conducir o leer; la necesidad de cambiar frecuentemente los anteojos en las personas con miopía, o la visión con halos o amarillenta.

¿Cómo se diagnostican?

La exploración ocular por el oftalmólogo.

En dicha exploración ocular, se estudia la agudeza visual lejana con anteojos puestos y en  ambos ojos por separado para conocer el tamaño de las letras visualizadas correctamente, la distancia en metros a la que pueda contar dedos, la percepción de bultos y de la luz.

Se completa con la exploración con el oftalmoscopio del ojo y de la retina, y el control de la tensión ocular.

¿Cómo se tratan?

Cuando el grado de alteración de la visión afecta seriamente a las actividades cotidianas, como leer, manejarse en el domicilio o en los entornos habituales, o ver la televisión, puede ser necesario intervenir quirúrgicamente.

La cirugía consiste en quitar el cristalino opaco y reemplazarlo por  una lente artificial. Puede ser también necesario intervenir, por la coexistencia de otros problemas como glaucoma o alteraciones en la retina.

Hay dos tipos de cirugía para las cataratas:

• Facoemulsificación: en la que a través de una pequeña incisión en el borde de la córnea, se introduce una sonda que emite ondas para romper el cristalino y poder aspirarlo
• Cirugía Extracapsular: por la que se extrae el centro opaco del cristalino en una pieza.

Después de que se ha extraído el cristalino, frecuentemente se reemplaza con una lente artificial llamada lente intraocular.  La lente permite enfocar bien la luz en la retina, sin que el paciente la note.

¿Cuáles son los riesgos de la cirugía para las cataratas?

Como con cualquier operación, la cirugía para las cataratas tiene sus riesgos, como una infección o una hemorragia. Antes de la intervención es muy importante informar y consultar al médico sobre la medicación que se está tomando, y si se debe dejar temporalmente. Después de la cirugía, se debe mantener el ojo limpio, lavarse las manos frecuentemente, no tocarse el ojo y utilizar los medicamentos recetados para ayudar a minimizar el riesgo de una infección.

En las primeras 2 semanas tras la cirugía, cualquier reducción brusca de la visión o inicio de dolor en el ojo operado, pueden indicar una complicación y  la necesidad de acudir urgentemente al cirujano

La complicación más frecuente a largo plazo es la opacificación posterior de la cápsula del cristalino que puede tratarse con láser.

SERVICIO DE OFTALMOLOGIA

Responsable: Dra.Mercedes Leguia

Profesionales:

• Dra. Alejandra Iurescia
• Dra. Cecilia Marini
• Dr. Ezequiel Rosendi
• Dr. Ramiro Azpelicueta.

Contacto: oftalmologia@hospitalelcruce.org
4210-9000 interno 2048

Nuestro servicio está orientado a brindar  asistencia oftalmológica en Procedimientos de Alta Complejidad Programados. Se puede acceder a los mismos mediante derivación de los Hospitales de la Red.

• Segmento Anterior:

Cataratas.
Glaucoma.
Cornea y Superficie.

• Segmento Posterior:

Cirugía Convencional de retina.
Vitrectomia.
Procedimientos Intravítreos.

• Oftalmopediatría:

Estrabismo.
Cataratas.
Ptopsis.

• Procedimientos  con Láser:

Láser YAG (capsulotomia posterior, iridotomias)
Láser Argón (Panfotocoagulación, fotocoagulación selectiva, trabeculoplastía)

• Estudios Complementarios:

Campos Visuales.
Angiografía Digital. (Ficha de Preparación)
Retinografias.

Actividades Docentes y Científicas:

1. Ateneos quirúrgicos semanales del servicio.
2. Ateneos Interdisciplinarios.
3. Presentación de Trabajos Científicos en Congresos y Jornadas Nacionales e Internacionales. (Publicaciones y Trabajos Presentados-link)
4. Participación en Protocolos de Investigación.
5. Creación de  una base de Imágenes.
6. Participación activa del Programa de Diabetes.
7. Cursos de capacitación abiertos.